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早读 | 心绞痛该怎么用药?这篇文章都给你总结好了!

2019-04-15 10:26 好医术心学院
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心绞痛是冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征,是冠心病最常见的危险信号之一。对于频繁发作者应给予重视,并进行合理干预。

01

冠心病的临床分型

近年来,为适应冠心病诊疗理念的不断更新、便于治疗策略的制定,临床上提出两种综合征的分类,即慢性心肌缺血综合征(稳定性冠心病)和急性冠状动脉综合征(ACS)。

1.稳定型心绞痛

稳定型心绞痛即稳定型劳力性心绞痛,亦称普通型心绞痛,是最常见的心绞痛,是由于心脏冠状动脉和(或)器质性病变引起一系列的缺血或缺氧,从而使冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生失衡现象。其临床表现在1~3个月内相对稳定,即每日和每周疼痛发作次数大致相同,诱发疼痛的劳力和情绪激动程度相同,每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变,疼痛时限相仿,服用药物后也在相近时间内产生疗效。多见于40岁以上的男性患者,以劳累、情绪激动、饱食、气候突变、急性循环衰竭等为常见诱因。

2.不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床状态,包括除稳定型劳力性心绞痛以外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和各型自发性心绞痛。

02

抗心绞痛的一线用药

慢性稳定型心绞痛的一线治疗药物包括短效硝酸酯类药物、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂(CCB)。

1.硝酸酯类药物

(1)作用机制

可通过降低心脏前后负荷保护心脏,扩张冠状动脉,增加缺血区心肌供血量,缩小心肌梗死范围。

(2)常用药物及用法

短效:舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状的用药,可间隔5分钟重复用药,最多3次,如疼痛仍未能缓解可静脉给药。短效硝酸酯类药物与β受体阻滞剂联合用药,较单独用药可发挥更大的抗缺血效果。

长效:用于降低心绞痛发作的频率和程度,可增加患者的运动耐量,但不适宜用于心绞痛急性发作的治疗。长期、持续使用硝酸酯类药物时应注意预留足够的无药间期,以减少耐药性的发生。常用的硝酸酯类药物见表1。

表1  常用硝酸酯类药物

(3)不良反应

包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压,以应用短效硝酸甘油时最为明显。第1次含服硝酸甘油时,应警惕体位性低血压。

(4)用药禁忌

应用磷酸二酯酶-5抑制剂者(如西地那非)者,24小时内不能应用硝酸甘油等硝酸酯类药物,以免引起低血压。

严重主动脉瓣狭窄或梗阻性肥厚型心肌病引起的心绞痛,不宜使用硝酸酯类药物,因为硝酸酯类药物可降低心脏前负荷,减少左室容量,进一步加重左室流出道梗阻,而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯类药物也因前负荷的降低,而进一步减少心搏出量,存在造成患者晕厥甚至猝死的风险。

2. β受体阻滞剂

(1)作用机制

抑制心脏β肾上腺素能受体,从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压,减少心肌耗氧量及心肌缺血发作,增加患者运动耐量。

(2)常用药物及用法

只要无禁忌证,β受体阻滞剂应作为慢性稳定型心绞痛的初始治疗首选药物之一。心肌缺血面积较大(>10%)且无症状的患者则必须使用β受体阻滞剂。

用药后要求静息心率降至55~60次/分,严重心绞痛患者如无心动过缓症状,可降至50次/分。应由较小剂量开始,逐渐增加,当达到上述静息心率时维持当前剂量。常用的β受体阻滞剂见表2。

表2  常用β受体阻滞剂