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SCC2019丨王华:急性心衰的病因、诊断与评估要点

2019-04-15 10:26 心在线

急性心衰是65岁以上患者住院的主要原因,常常危及生命,需要立即进行医疗干预,通常需要紧急入院。4月12日下午,在第21届中国南方国际心血管病学术会议(SCC2019)上,北京医院王华教授详细讲解了急性心衰的病因、诊断与评估要点。

王华教授在大会作报告

一. 急性心衰的流行病学

急性心衰的定义是,各种病因导致心衰症状或体征迅速发生或急性加重,伴有血浆利钠肽升高。急性心衰是65岁以上患者住院的主要原因,约15%~20%为新发心衰,大部分为慢性心衰急性失代偿,可分为急性左心衰竭或急性右心衰竭。急性心衰的预后很差,住院病死率为3%,5年病死率高达60%,6个月再住院率约50%。

二. 急性心衰的病因

识别心衰的病因是心衰诊断的重要部分,从而尽早采取特异性或针对性治疗。心衰的病因主要包括心肌病变(缺血性心脏病、心脏毒性损伤、心肌浸润性病变、免疫及炎症介导的心肌损害等)、心脏负荷异常(高血压、瓣膜和心脏结构异常、心包及心内膜疾病、高心输出量状态、容量负荷过重、肺部疾病)、心律失常(心动过速、心动过缓)等。

急性心肌坏死和/或损伤(急性冠脉综合征、重症心肌炎)、急性血流动力学障碍(急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞),是急性新发心衰的常见病因。慢性心衰急性失代偿的病因既有心血管因素,也包括非心血管因素,前者如血压显著升高、心律失常、急性冠脉综合征(ACS),后者包括感染、急性肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病急性加重、肾功能恶化、治疗依从性差、围术期用药等。

三. 急性心衰的诊断

对于临床疑似急性心衰的患者,要尽早明确诊断;尽快处理危及生命的情况,如休克、呼吸衰竭等;迅速识别出需要紧急处理的情况,如ACS、急性肺栓塞;进行危险评估,给予合适的监护和抢救条件;根据临床分型(血压、容量)给予合适的治疗。应根据基础心血管病、诱因、临床表现(病史、症状和体征)、各种检查(心电图、胸片、超声心动图、利钠肽),做出急性心衰的诊断,并评估严重程度、分型和预后。

1. 临床表现特点

急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血及组织器官低灌注为特征的各种症状和体征。大多数患者有各种心脏病史,存在引起急性心衰的各种原因,如冠心病、高血压和心脏瓣膜病。原来心功能正常的患者出现不明原因的疲乏或运动耐力明显减低,以及心率增加15~20次/分,可能是左室心功能降低的最早期征兆。

至于急性心衰的症状,呼吸困难最具特征性,如劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。体征包括心动过速,多数患者有高血压,也可能血压正常,低血压提示病情严重,呼吸频率增快,心脏增大,舒张早期或中期有奔马律,P2亢进,容量超负荷(肺部湿罗音、外周水肿、颈静脉怒张),四肢冰凉或有花斑,后者代表心输出量低和全身灌注不足。

2. 急性肺水肿

起病急骤,病情可迅速发展至危重状态,突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安,并有恐惧感,呼吸频率可达30~50次/分,频繁咳嗽,并咳出大量粉红色泡沫样血痰,心率快,心尖部常可闻及奔马律,两肺满布湿罗音和哮鸣音。

3. 心源性休克

在血容量充足的情况下存在低血压(收缩压<90 mmHg),伴有组织低灌注的表现,如尿量<0.5 ml·kg-1·h-1、四肢湿冷、意识状态改变、血乳酸>2 mmol/L、代谢性酸中毒(pH值<7.35)。

图1. 急性心衰常见临床类型比较

四. 急性心衰的评估

1. 三阶段评估